Accueil / SI santé / Une chambre qui met la sécurité en « jeu » –  Gazette Santé Social

Une chambre qui met la sécurité en « jeu » –  Gazette Santé Social

Une seringue ensanglantée posée sur le chevet du patient ; une erreur de médicament dans la prescription… Autant de risques potentiels que les professionnels de santé rassemblés dans une pièce témoin d’un hôpital doivent parvenir à repérer. Baptisée « chambre des erreurs », cette salle concentre des fautes diverses, d’ordre médicamenteux, liées à l’hygiène du personnel soignant ou à l’identification du patient. Toutes ont déjà été constatées à l’origine d’événements indésirables graves (EIG). Certains figurent parmi les douze erreurs médicamenteuses « qui ne devraient jamais arriver » selon l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Favoriser une culture de sécurité des soins

Selon le ministère de la Santé, un patient hospitalisé sur dix est encore victime d’un EIG. « L’enjeu pédagogique est de savoir tirer des enseignements des éventuelles erreurs faites pendant l’exercice », explique Pierre Bertrand, directeur général adjoint de l’agence régionale de santé (ARS) Bretagne. La « chambre des erreurs » est d’ailleurs mentionnée dans le ­Programme national pour la sécurité des patients (PNSP) 2013-2017.

Le centre mutualiste de rééducation et de réadaptation fonctionnelle (CMRRF) de Kerpape (Morbihan) a été l’un des premiers en France à mettre en place cet outil de simulation en 2011. Pour Céline Bregardis, responsable qualité-risques du centre, c’est « un outil qui permet de se poser des questions sur ses pratiques mais aussi, de façon collective, de favoriser une culture de sécurité des soins ».

À partir de cette expérience et afin de développer la pratique, l’Observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques (OMéDIT) de Bretagne a diffusé à l’ensemble des établissements de la région des explications sur la démarche. L’outil a également été repris en Basse-Normandie et en Nord-Pas-de-Calais. Mais le dispositif a quelques limites. Certains professionnels de santé redoutent d’y participer, de peur « d’être jugés sur leurs connaissances lors des ateliers », a-t-on constaté au centre hospitalier du Cateau-Cambrésis (Nord).

Marion Kwieciak, infirmière à l’hôpital de jour d’addictologie et au centre de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) Le Tempo, à Cambrai (Nord)

« Permettre une évaluation des pratiques professionnelles »

«  Dans un établissement social ou médicosocial, la mise en place d’une « pièce » des erreurs permettrait de déterminer les fautes pouvant être effectuées en dehors des soins techniques, et d’y remédier. Les erreurs susceptibles de survenir dans un Csapa, par exemple, sont diverses : il peut s’agir de dossiers médicaux, d’examens et de courriers laissés sur des bureaux et qui pourraient être consultés, voire substitués, ou encore de portes entrouvertes lors de transmissions ou d’entretiens individuels, ce qui pourrait entraver le secret professionnel. L’exercice pourrait aussi porter sur le contrôle des entrées et sorties dans l’établissement, dont l’insuffisance peut entraver la sécurité des usagers… Cet outil permettrait une évaluation générale des pratiques professionnelles. »

viaUne chambre qui met la sécurité en « jeu » –  Gazette Santé Social.